PROCESSOS LINFOPROLIFERATIVOS NA PELE (EM ANDAMENTO)

A PELE É UM DOS SÍTIOS MAIS COMPROMETIDOS PELOS LINFOMAS NÃO HODGKIN EXTRA NODAIS, SÓ NÃO SENDO MAIS FREQUENTE DO QUE O TRATO GASTRO INTESTINAL.
LINFOMAS DA PELE E PSEUDOLINFOMAS SÃO COMUMENTE REFERIDOS COMO PROCESSOS LINFOPROLIFERATIVOS DA PELE, CUJO O DIAGNÓSTICO DEPENDE ESSENCIALMENTE DA CORRELAÇÃO DOS QUADROS CLÍNICO, HISTOLÓGICO, IMUNOHISTOQUÍMICO E QUANDO POSSÍVEL BIOMOLECULAR.
DE MANEIRA GERAL UM LINFOMA OU PSEUDOLINFOMA CUTANEO COSTUMA APARECER NA PELE COMO PÁPULA, NÓDULO  OU PLACAS SOLITÁRIAS OU NÃO, ERITEMATO-VIOLÁCEOS. GROSSEIRAMENTE, PODEMOS PENSAR QUE AS LESÕES CUTANEAS SOLITÁRIAS OU FORMANDO PEQUENOS AGRUPAMENTOS TENDEM A SER LINFOMAS PRIMÁRIOS DA PELE OU PSEUDOLINFOMAS.
ENQUANTO AS LESÕES CUTANEAS DISSEMINADAS MAIS FREQUENTEMENTE CORRESPONDEM A LINFOMAS COM COMPROMETIMENTO SECUNDÁRIO DA PELE.
É CLARO QUE ISSO NÃO É REGRA, BASTA LEMBRARMOS DAS PLACAS DISSEMINADAS DA  MICOSE FUNGÓIDE.
OS LINFOMAS CUTANEOS PRIMÁRIOS SÃO CLASSIFICADOS COMO LINFOMAS NÃO HODGKIN EXTRANODAIS QUE PODEM SE SUBDIVIDIR EM B OU T/NK.

I) LINFOMAS T:
OS LINFOCITOS T MADUROS CIRCULAM PELO SANGUE  E ÓRGÃOS LINFÓIDES PERIFÉRICOS (LINFONODOS E BAÇO), SÃO PRODUZIDOS NA MEDULA ÓSSEA E MATURAM NO TIMO.

1) MICOSE FUNGÓIDE:
LINFOMA CUTANEO T CD4+, É O LINFOMA CUTANEO PRIMÁRIO MAIS COMUM.
TIPICAMENTE EVOLUE RESPECTIVAMENTE DE "PATCHS" PARA PLACAS E TUMOR.
OS ASPECTOS MICROSCÓPICOS VARIAM DE ACORDO COM A LESÃO ELEMENTAR.
A) "PACTH":
EPIDERMOTROPISMO E INFILTRADO LINFOCITÁRIO QUE COSTUMA SER ESCASSO NA DERME SUPERFICIAL.
B) PLACA:
A EPIDERME TEM UMA HIPERPLASIA PSORIASIFORME (ACANTOSE REGULAR). É MAIS FÁCIL VISUALIZAR MICROABSCESSOS DE PAUTRIER. AO MESMO TEMPO QUE O INFILTRADO LINFOCITÁRIO NA DERME SUPERFICIAL É MAIS INTENSO, DISPOSTO DIFUSAMENTE OU PERIVASCULAR, ASSUME UM ASPECTO LIQUENÓIDE NO MENOR AUMENTO.
C) TUMOR:
PROLIFERAÇÃO NODULAR OU DIFUSA DE LINFÓCITOS COM MORFOLOGIA VARIÁVEL.
O EPIDERMOTROPISMO DIMINUI E PODE DESAPARECER NESSA FASE.

HISTOLOGICAMENTE A MICOSE FUNGÓIDE ERITRODÉRMICA É SEMELHANTE A DESCRITA PARA PLACAS.


O EXAME HISTOLÓGICO DE ROTINA TEM UM GRANDE PAPEL DIAGNÓSTICO, POIS A MICOSE FUNGÓIDE COSTUMA APRESENTAR EPIDERMOTROPISMO, QUE É A PASSAGEM DE LINFÓCITOS T PARA EPIDERME, PODENDO FORMAR AGRUPAMENTOS QUE SÃO (ERRONEAMENTE) CHAMADOS DE ABSCESSOS DE PAUTRIER.
NO CORTE HISTOLÓGICO DESSES CASOS MUITAS VEZES PODE SER DIFÍCIL DIFERENCIAR O EPIDERMOTROPISMO DA EXOCITOSE COMUM NAS DERMATOSES INFLAMATÓRIAS.
OUTRO ACHADO HISTOLÓGICO  IMPORTANTE PARA AVALIAR É A ESPONGIOSE, QUE É UM ELEMENTO MAIS EXUBERANTE NAS INFLAMAÇÕES, ENQUANTO A EPIDERME NOS LINFOMAS T COSTUMA SER MAIS PASSIVA, SEM MUITAS ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS.
ALÉM DISSO VALE LEMBRAR QUE EM ALGUNS CASOS PRECOCES O EXAME IMUNOHISTOQUÍMICO PODE SER INCONCLUSIVO.

EPIDERMOTROPISMO COM PEQUENOS AGRUPAMENTOS DE LINFÓCITOS  INTRA-EPIDÉRMICOS

2) PROCESSOS LINFOPROLIFERATIVOS CD30+

A) PAPULOSE LINFOMATÓIDE

PROCESSO LINFOPROLIFERATIVO CUTANEO DE CURSO BIOLÓGICO BENIGNO, CUJA A SOBREVIDA É DE QUASE 100%.

É CARACTERIZADA CLINICAMENTE PELA PRESENÇA DE POUCAS PÁPULAS OU NÓDULOS ASSINTOMÁTICOS, QUE INVOLUEM ESPONTANEAMENTE DEIXANDO CICATRIZ OU HIPOCROMIA. OCORRE EM QUALQUER IDADE, MAS PREDOMINANTEMENTE NAS 4ª E 5ª DÉCADAS.

B) SÍNDROME DE SEZARY

REPRESENTA MENOS QUE 5% DOS CASOS DE LINFOMAS CUTANEOS T

CARACTERIZADA POR ERITRODERMIA, LINFOADENOPATIA, LINFÓCITOS T CD4+ MONOCLONAIS CEREBRIFORMES.

C) LINFOMA ANAPLÁSICO T CD30+/CD30-

D) LINFOMA T PANICULITE-LIKE

LINFOMA CUTANEO T CITOTÓXICO, ASSOCIADO À NECROSE DA HIPODERME

MAIS DE 20% DOS PACIENTES COM ESSE TIPO DE LINFOMA TEM UMA DOENÇA AUTO-IMUNE, GERALMENTE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

ALIÁS, O QUADRO HISTOLÓGICO DO LUPUS PROFUNDO PODE SER SEMELHANTE, GERANDO DIFICULDADE DIAGNÓSTICA. PRICIPALMENTE CASOS INICIAIS DE LINFOMA EM QUE A MICROSCOPIA MOSTRA UMA PANICULITE LOBULAR. A EPIDERME E A DERME NÃO COSTUMAM ESTAR COMPROMETIDAS.

E) LINFOMA ANGIOCÊNTRICO

3) LINFOMA CUTANEO B DA ZONA MARGINAL

LINFOMA B, CUJAS LESÕES PRIMÁRIAS CUTANEAS TÊM 100% DE SOBREVIDA DE 5 ANOS.

SÃO NÓDULOS OU PLACAS ASSINTOMÁTICOS, ÚNICOS OU MÚLTIPLOS AGRUPADOS, GERALMENTE NÃO ULCERAM E SÃO LOCALIZADOS NAS EXTREMIDADES.

RARAMENTE TEM COMPROMETIMENTO EXTRA CUTANEO, MAS COSTUMA TER COMPORTAMENTO RECORRENTE.

INFILTRADO LINFOCITÁRIO HETEROGENEO COM CÉLULAS " CENTRÓCITOS-LIKE", PLASMOCITÓIDES E AINDA OUTRAS SEMELHANTES A IMUNOBLASTOS. AINDA PODEMOS ENCONTRAR FOLÍCULOS LINFÓIDES, EOSINÓFILOS, LINFÓCITOS T E HISTIÓCITOS EM MEIO AO PROCESSO.

4) LINFOMA CUTANEO B CENTRO-FOLICULAR

É O LINFOMA B CUTANEO PRIMÁRIO MAIS FREQUENTE, CERCA DE 60% DOS CASOS.

GERALMENTE SÃO PÁPULAS OU PLACAS FIGURADAS ERITEMATO VIOLÁCEAS, ÚNICAS OU LOCALIZADAS, QUE RARAMENTE ULCERAM, DE TAMANHOS VARIADOS E QUE PRECEDEM O APARECIMENTO DE TUMORES EM MESES OU ATÉ ANOS.

COSTUMAM COMPROMETER TRONCO E  CABEÇA E TEM DISTRIBUIÇÃO REGIONAL.

PODE SER  PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO DA PELE E É CARACTERIZADO PELA PROLIFERAÇÃO DE CENTRÓCITOS E CENTROBLASTOS NEOPLÁSICOS, VISTOS NO HE COMO CÉLULAS GRANDES E PEQUENAS, RESPECTIVAMENTE. 

A SOBREVIDA EM 5 ANOS É DE 97 A 100% QUANDO O PROCESSO É CUTANEO PRIMÁRIO. SE O COMPROMETIMENTO CUTANEO É SECUNDÁRIO SIGNIFICA QUE A NEOPLASIA JÁ ESTÁ EM ESTADIO AVANÇADO, ENTÃO O PROGNÓSTICO É BASTANTE RESERVADO.

NA HISTOLOGIA O INFILTRADO LINFOCITÁRIO É CARACTERIZADO PELA PROLIFERAÇÃO DE DOIS TIPOS CELULARES PRINCIPALMENTE: CENTRÓCITOS MÉDIOS-GRANDES E VARIÁVEL NÚMERO DE CENTROBLASTOS.

AS CÉLULAS ESTÃO DISPOSTAS DIFUSAMENTE OU EM ARRANJO FOLICULAR.

O PERFIL IMUNOHISTOQUÍMICO: CD20+, BCL-6+, CD10 +, BCL-2 -

A DISPOSIÇÃO DIFUSA DOS LINFÓCITOS NA DERME E A MARCAÇÃO POSITIVA PARA BCL-2 ESTÃO ASSOCIADOS A PIOR PROGNÓSTICO.

 

5) LINFOMA CUTANEO DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B TIPO PERNA OU "LEG TYPE"

REPRESENTA CERCA DE 4% DOS LINFOMAS PRIMÁRIOS DA PELE E É MAIS FREQUENTE EM IDOSOS DO SEXO FEMININO.

LINFOMA CARACTERIZADO POR LESÕES ÚNICAS OU MÚLTIPLAS AGRUPADAS. NÃO COSTUMA SER BILATERAL. EMBORA A GRANDE MAIORIA APAREÇA NA PERNA, 10 A 15% PODEM TER OUTRAS LOCALIZAÇÕES.

É CONSTITUÍDO POR INFILTRADO DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES, CONSTITUÍDO POR CENTROBLASTOS, IMUNOBLASTOS E CENTRÓCITOS, QUE DISSOCIA A DERME E TECIDO SUBCUTANEO. MITOSES E  EPIDERMOTROPISMO NÃO SÃO INFREQUENTES.

PERFIL IMUNOHISTOQUÍMICO:  CD20+, BCL-2+, BCL-6+, CD10-

6) PLASMOCITOMA

7) LINFOMA/LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRONICA

III) PSEUDOLINFOMA

CONHECIDO TAMBÉM POR LINFOCITOMA CUTIS OU HIPERPLASIA LINFÓIDE CUTANEA SÃO PROCESSOS LINFOPROLIFERATIVOS CUTANEOS T OU B QUE SIMULAM HISTOLÓGICO  E/OU CLINICAMENTE LINFOMAS.

NÃO HÁ CLASSIFICAÇÃO CONSENSUAL PARA ESSES PROCESSOS.

A MAIORIA SÃO IDIOPÁTICOS, MAS ALGUNS AGENTES JÁ FORAM RELATADOS COMO CAUSADORES DE PSEUDOLINFOMAS: PICADAS DE INSETOS, DROGAS, Borrelia burgdorferi, PIGMENTOS DE TATUAGEM, VÍRUS HERPES.

O QUADRO HISTOLÓGICO É REPRESENTADO POR INFILTRADO CELULAR DIFUSO OU NODULAR MAIS INTENSO NA DERME SUPERFICIAL DO QUE NA DERME PROFUNDA. A EPIDERME PODE ESTAR CONSERVADA OU TER ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS REACIONAIS INESPECÍFICAS.

A PRESENÇA DE FOLÍCULOS LINFÓIDES SECUNDÁRIOS É FREQUENTE.
A IMUNOISTOQUÍMICA É UMA FERRAMENTA FUNDAMENTAL PARA O ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO, ALTO ÍNDICE DE PROLIFERAÇÃO CELULAR NO KI-67 E POSITIVIDADE PARA CD21 OU CD23 NAS CÉLULAS DENDRÍTICAS NOS CENTROS GERMINATIVOS.