2) MICROSCOPIA REFLECTANTE CONFOCAL - Qual o seu diagnóstico?

Após o exame clínico de um paciente de 74 anos, pele clara e olhos azuis, com numerosas lesões cutaneas relacionadas à fotoexposição solar. Você decide retirar uma lesão pigmentada no antebraço desse paciente. Abaixo está a microscopia confocal da lesão.  

Correlacione com as imagens histológicas disponíveis e escolha a lamina correspondente ao diagnóstico desse paciente.

LAMINA 1

LAMINA 2

LAMINA 3

LAMINA 4

1) Qual o seu diagnóstico?

Feliz ano novo!!! Para comemorar a chegada de 2012, vamos resolver alguns desafios?

Janeiro, para quem vai fazer a prova, é igual a revisão de micologia!!!

Vale lembrar que nessa área o exame anatomo-patológico não é o "padrão ouro" para diagnóstico, a cultura é mais eficaz. Embora a biópsia seja mais barata, mais rápida e comprove a reação inflamatória tecidual do paciente. A cultura é capaz de determinar a espécie do fungo em questão, enquanto o corte histológico permite chegar ao diagnóstico do gênero.

As colorações especiais são boas ferramentas para melhorar a visualização da morfologia dos fungos no tecido.

1) e 2) Laminas coradas pelo método de grocott, as setas mostram as dicas histológicas:

 3) e 4) Laminas coradas pelo método de HE. Caso fizesse o Grocott, qual seria o resultado?

5) Lamina corada pelo método de rotina, HE. Quais são suas hipóteses diagnósticas? Como você correlacionaria essas hipóteses com o Grocott?

TUMORES DOLOROSOS: "ENGLAND"

A PALAVRA "ENGLAND" É FORMADA PELAS LETRAS QUE INICIAM OS NOMES DE 7 TUMORES DE NATUREZAS DIVERSAS, MAS QUE APRESENTAM COMO CARACTERÍSTICA COMUM A DOR.
ESPIROADENOMA
NEURILEMOMA
GLOMICO (TUMOR GLOMICO)
LEIOMIOMA
ANGIOLIPOMA
NEUROMA
DERMATOFIBROMA


1) ESPIROADENOMA

NA LAMINA DE ESPIROADENOMA, OBSERVA-SE PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS BASALÓIDES QUE FORMAM NÓDULO (SETA) BEM DELIMITADO NA DERME. PODE OCUPAR A HIPODERME E GERALMENTE NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A EPIDERME.

NO MAIOR AUMENTO VERIFICAMOS DUAS POPULAÇÕES CELULARES , O QUE DA IMPRESSÃO DE CÉLULAS CLARAS (CITOPLASMA AMPLO) E ESCURAS (CITOPLASMA ESCASSO).

2) NEURILEMOMA/ SCHWANNOMA

NEOPLASIA DA BAINHA NEURAL CARACTERIZADA PELA PRESENÇA DOS CORPOS DE VEROCAY (SETA) 

3) GLOMANGIOMA/TUMOR GLOMICO

GLOMANGIOMA É UMA VARIANTE DO TUMOR GLOMICO QUE APRESENTA VASOS PROEMINENTES E É MENOS DELIMITADO.

A SETA APONTA PARA AS CÉLULAS GLÔMICAS, QUE SÃO CÉLULAS MUSCULARES LISAS MODIFICADAS, REDONDAS SEM ATIPIAS.

4) LEIOMIOMA

A SETA PRETA MOSTRA UMA PROLIFERAÇÃO FUSOCELULAR QUE SE DISTINGUE DA DERME ADJACENTE (SETA AMARELA)

NESSA LAMINA CORADA COM TRICROMIO DE MASSON, A SETA PRETA MOSTRA AS FIBRAS MUSCULARES SE CORAM EM VERMELHO, ENQUANTO O COLÁGENO DA DERME ADJACENTE (SETA AMARELA) SE CORA EM AZUL.

5) ANGIOLIPOMA

PROLIFERAÇÃO DE ADIPÓCITOS SEM ATIPIAS PERMEADOS POR TECIDO CONJUNTIVO BASTANTE VASCULARIZADO.

6) NEUROMA

NEUROMAS NÃO SÃO NEOPLASIAS, NO CASO ACIMA MOSTRAMOS UM NEUROMA TRAUMÁTICO, QUE É UM PROCESSO HIPERPLÁSICO EM RESPOSTA A UMA INJÚRIA NEURAL. HISTOLOGICAMENTE, É CARACTERIZADO POR PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS DE SCHWANN E AXONIOS NA PROPORÇÃO 1:1. NÃO HÁ MITOSES OU PLEOMORFISMO NUCLEAR.

7) DERMATOFIBROMA

A EPIDERME APRESENTA ACANTOSE COM HIPERPIGMENTAÇÃO DA CAMADA BASAL (SETA AMARELA). NA DERME HÁ PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS FUSIFORMES (SETA PRETA).

AS SETAS PRETAS MOSTRAM COLÁGENO ESCLEROSADO, E AS SETAS AMARELAS A PROLIFERAÇÃO DE FIBROBLASTOS.

MICROSCOPIA REFLECTANTE CONFOCAL - INTRODUÇÃO

RECENTEMENTE CHEGOU AO BRASIL UM APARELHO CAPAZ DE FORNECER IMAGENS MUITO SEMELHANTES AOS CORTES HISTOLÓGICOS OBTIDOS COM A EXCISÃO DA LESÃO, MAS REALIZADA "IN VIVO". OU SEJA, O EXAME NÃO É INVASIVO, ALIÁS É INDOLOR E PODE SER FEITO QUANTAS VEZES NECESSÁRIO SEM PREJUÍZO.

ESSA TECNOLOGIA SE CHAMA MICROSCOPIA REFLECTANTE CONFOCAL QUE USA UMA FONTE DE LUZ QUE INCIDE UM FEIXE NUMA PEQUENA ÁREA NO INTERIOR DO TECIDO, QUE EM SEGUIDA É REFLETIDA PARA UM SISTEMA DE LENTES E PROCESSADA PELO DETECTOR DE IMAGENS. A LUZ UTILIZADA É UM LASER DIODO DE BAIXA POTENCIA.

A MICROSCOPIA CONFOCAL ESTÁ SENDO UTILIZADA DESDE A DÉCADA DE 50, MAS APENAS EM 1995 HOUVE SUCESSO NO SEU USO SEM QUE HOUVESSE DANO AO TECIDO EXAMINADO E/OU OLHOS DO EXAMINADOR.

O BRILHO DA IMAGEM ESTÁ DIRETAMENTE RELACIONADO AO SEU ÍNDICE DE REFRAÇÃO. A MELANINA É A ESTRUTURA MAIS BRILHANTE, SEGUIDA PELA CERATINA E COLÁGENO.

AS IMAGENS SÃO OBTIDAS EM UMA ESCALA DE CINZA, RESULTADO DO BRILHO DAS DIFERENTES ESTRUTURAS INTRA E EXTRA-CELULARES. QUANTO MAIOR O ÍNDICE DE REFRAÇÃO DA ESTRUTURA EM QUESTÃO, MAIOR SEU BRILHO. 

A MELANINA É BASTANTE BRILHANTE, SEGUIDA PELA CERATINA E DEPOIS PELO COLÁGENO.

A IMAGEM MOSTRA A EPIDERME E UMA PAPILA DÉRMICA,  O MELANÓCITO ESTÁ CIRCULADO EM AMARELO, VEJA QUE É UMA CÉLULA VOLUMOSA, DENDRÍTICA E A MAIS BRILHANTE QUANDO COMPARADA COM A CERATINA (CÍRCULO LARANJA) E COLÁGENO (CÍRCULO AZUL).

VEJA ABAIXO OS PADRÕES DE NORMALIDADE, LEMBRANDO QUE OS PLANOS VISUALIZADOS SÃO HORIZONTAIS E NÃO LONGITUDINAIS COMO VEMOS NOS CORTES HISTOLÓGICOS.

HOJE O APARELHO ATINGE CERCA DE 350um DE ESPESSURA, OU SEJA É ADEQUADO APENAS PARA PROCESSOS QUE COMPROMETAM A EPIDERME E A DERME SUPERFICIAL.

PORTANTO, NEVOS MELANOCÍTICOS CONGENITOS OU QUALQUER LESÃO PROFUNDA NÃO SÃO BEM VISUALIZADOS.

SE FIZESSEMOS MICROSCOPIA CONFOCAL  NESSE TECIDO, OS TRAÇOS PRETOS REPRESENTARIAM OS PLANOS HORIZONTAIS VISTOS 

OS PADRÕES DA EPIDERME NORMAL NA MICROSCOPIA CONFOCAL MOSTRAM UM PADRÃO CHAMADO "PEDRAS DE CALÇAMENTO" QUE REPRESENTAM OS CERATINÓCITOS PIGMENTADOS OU UM PADRÃO INTERCELULAR QUE É CHAMADO "FAVO DE MEL". 

NA JUNÇÃO DERMO-EPIDÉRMICA VEMOS CERATINÓCITOS PIGMENTADOS
 DA CAMADA BASAL (CÉLULAS BRILHANTES) CONTORNANDO PAPILAS DÉRMICAS. EM SITUAÇÕES DE NORMALIDADE, AS PAPILAS TÊM TAMANHOS SEMELHANTES E SÃO MAIS ESCURAS PORQUE O COLÁGENO TEM ÍNDICE DE REFRAÇÃO MENOR DO QUE A MELANINA E CERATINA.

 SOBRE ESSE NOVO MÉTODO DIAGNÓSTICO É IMPORTANTE LEMBRAR:
- É ÚTIL APENAS NAS LESÕES SUPERFICIAIS QUE TENHAM ATÉ 350um DE ESPESSURA (O QUE SIGNIFICA EPIDERME E DERME SUPERFICIAL)
- É INDOLOR, NÃO INVASIVO E PODE SER ESTÁTICO OU DINAMICO (FILMES).
- PODE SER REPETIDO
- PODE SERVIR PARA ACOMPANHAMENTO DE LESÕES MELANOCÍTICAS, AJUDAR NA ESCOLHA DA LOCALIZAÇÃO DA BIÓPSIA, AVALIAR A RECIDIVA OU MARGENS DE NEOPLASIAS.
- NÃO SUBSTITUI OU EXCLUE O EXAME ANATOMOPATOLÓGICO.

CONTINUA...

CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS...

Embora tenham naturezas diversas, as células gigantes multinucleadas são morfologicamente caracterizadas pela multiplicidade de  núcleos e citoplasma amplo.  É inevitável não associá-las aos histiócitos, pois são as mais solenes representantes do grupo.
Os histiócitos ao se confluirem formam as células gigantes multinucleadas conhecidas como Touton, Langhans ou corpo estranho. Essas estão presentes em infiltrações histiocitárias e principalmente nos processos inflamatórios granulomatosos.

REAÇÃO HISTIOCITÁRIA AO REDOR DO CORPO ESTRANHO. A SETA PRETA MOSTRA O CORPO ESTRANHO QUE É UM PELO PIGMENTADO E A SETA AMARELA MOSTRA HISTIÓCITOS, À ESQUERDA UMA CÉLULA GIGANTE MULTINUCLEADA DO TIPO CORPO ESTRANHO.

INFILTRAÇÃO HISTIOCITÁRIA COM CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS DE TOUTON CARCATERIZADAS PELO HALO CLARO RICO EM COLESTEROL (SETAS PRETAS)

LANGHANS: CÉLULA GIGANTE CUJOS NÚCLEOS SE DISPÕEM NA PERIFERIA "EM FERRADURA"

Mas o termo "células gigantes multinucleadas" pode ainda se relacionar à balonização do ceratinócito na infecção por herpes vírus, neoplasias e nas células névicas nas lesões melanocíticas.

AS SETAS MOSTRAM CÉLULAS NÉVICAS MULTINUCLEADAS NA DERME, SÃO PLEOMÓRFICAS, MAS MATURAM EM DIREÇÃO À PROFUNDIDADE.

NA IMAGEM ACIMA OBSERVAMOS UMA BOLHA VIRAL CUJO O ASSOALHO (SETA) ESTÁ REVESTIDO POR CERATINÓCITOS BALONIZADOS. O MESMO PODE SE DIZER DAS CÉLULAS DENTRO DA CAVIDADE (SETA)

Nesse corte histológicos as células gigantes mostram pleomorfismo nuclear porque são atípicas, anaplásicas. No caso acima estamos vendo um grande aumento de uma infiltração de adenocarcinoma pouco diferenciado na pele.

NEVOS MELANOCÍTICOS DISPLÁSICOS

NEVOS MELANOCÍTICOS USUAIS

LESÕES MELANOCÍTICAS

A IMPORTANCIA DAS LESÕES MELANOCÍTICAS SE DÁ POR AGRUPAR A NEOPLASIA MALIGNA DE PELE MAIS LETAL: O MELANOMA.

QUALQUER LESÃO MELANOCÍTICA, BENIGNA OU MALIGNA, É CARACTERIZADA POR PROLIFERAÇÃO DE MELANÓCITOS NA EPIDERME, DERME E OCASIONALMENTE NA HIPODERME. 

OS MELANÓCITOS  SÃO CÉLULAS DENDRÍTICAS ORIGINADAS NA CRISTA NEURAL, SOLITÁRIAS PRODUTORAS DE MELANINA QUE PASSAM O PIGMENTO PARA OS CERATINÓCITOS ATRAVÉS DOS SEUS PROLONGAMENTOS CITOPLASMÁTICOS. 

NORMALMENTE SÃO SEPARADAS POR OUTRAS CÉLULAS, POR EXEMPLO OS FIBROBLASTOS NA DERME E CERATINÓCITOS NA EPIDERME. 

OS MELANÓCITOS MODIFICADOS TAMBÉM SÃO CHAMADOS DE CÉLULAS NÉVICAS E APRESENTAM TRÊS DIFERENTES FORMAS: EPITELIÓIDE, LINFOCITÓIDE E NEURÓIDE.

AS CÉLULAS NÉVICAS SE AGRUPAM, FORMANDO “TECAS” OU NINHOS E MUDAM SUA FORMA A MEDIDA QUE A CÉLULA  SE DIRECIONA PARA A PROFUNDIDADE DA DERME. OU SEJA, A CÉLULA EPITELIÓIDE DA JUNÇÃO DERMO-EPIDÉRMICA OU DERME SUPERFICIAL  ASSUME O ASPECTO LINFOCITÓIDE NA DERME RETICULAR E NEURÓIDE NA DERME PROFUNDA.

A ALTERAÇÃO MORFOLÓGICA ASSOCIADA À DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE DE PRODUÇÃO DE MELANINA É CHAMADA DE "MATURAÇÃO".

1. NEVO MELANOCÍTICO USUAL

NEOPLASIA MELANOCÍTICA BENIGNA PIGMENTADA OU NÃO, QUE PROLIFERA E SE MODIFICA POR TEMPO DETERMINADO, E DIFERENTE DO QUE ACONTECE NO MELANOMA, ESTABILIZA-SE E INVOLUE.

 O CORTE HISTOLÓGICO MOSTRA PROLIFERAÇÃO DE MELANÓCITOS MODIFICADOS, CÉLULAS NÉVICAS, QUE SE AGRUPAM EM “TECAS” OU NINHOS NA  JUNÇÃO DERMO-EPIDÉRMICA (JUNCIONAL), NA JUNÇÃO DERMO-EPIDÉRMICA E NA DERME (COMPOSTO) E EXCLUSIVAMENTE NA DERME (DÉRMICO). 

AS CÉLULAS NEOPLÁSICAS DOS NEVOS SOFREM MATURAÇÃO, ENQUANTO AS DO MELANOMA NÃO.

A. NEVO MELANOCÍTICO JUNCIONAL:

OBSERVA-SE PROLIFERAÇÃO DE MELANÓCITOS QUE FORMAM AGRUPAMENTOS ("TECAS/NINHOS") NAS EXTREMIDADES DAS CRISTAS EPIDÉRMICAS. NA DERMATOSCOPIA ESSES AGRUPAMENTOS SÃO VISUALIZADOS COMO GLÓBULOS CONECTADOS À REDE.

NEVO MELANOCÍTICO JUNCIONAL

B. NEVO MELANOCÍTICO COMPOSTO:

NESSE ESQUEMA NÃO HÁ CÉLULAS APENAS NA JUNÇÃO DERMO-EPIDÉRMICA, MAS TAMBÉM NA DERME. A MEDIDA QUE ESSAS CÉLULAS OCUPAM NÍVEIS MAIS PROFUNDOS, FICAM MENORES, MENOS PIGMENTADAS E MAIS DISPERSAS.

NEVO MELANOCÍTICO COMPOSTO

NEVO MELANOCÍTICO COMPOSTO

C. NEVO MELANOCÍTICO INTRADÉRMICO:

AS CÉLULAS NÉVICAS ESTÃO LOCALIZADAS APENAS NA DERME.

NEVO MELANOCÍTICO INTRADÉRMICO

OS NEVOS PODEM VIR ASSOCIADOS À PAPILOMATOSE, INDEPENDENTE DO SUBTIPO HISTOLÓGICO:

NEVO MELANOCÍTICO INTRADÉRMICO. OBSERVE OS PSEUDO CISTOS CÓRNEOS NESSA LESÃO.

MATURAÇÃO