PAPULOSE LINFOMATÓIDE

A papulose linfomatóide foi descrita em 1968 como uma erupção cutânea crônica auto limitada, que apresenta  características histológicas compatíveis com linfoma T contrastando com o curso clínico benigno de suas lesões.  Inicialmente foi classificada como pseudolinfoma cutâneo T, hoje faz parte dos processos linfoproliferativos cutâneos primários T CD30+ de acordo com a classificação WHO/EORTC (2008). 

Os processos linfoproliferativos cutâneos primários  T CD30+, descritos no passado como “histiocitose atípica regressiva” ou “pseudo doença de Hodgkin”, são a segunda forma mais frequente de linfoma cutâneo T. Essas doenças representam 20-25% dos casos e compõem um grupo espectral definido pela sobreposição  das  características histológicas e imunofenotípicas. No qual a papulose linfomatóide estabelece um dos pólos estabelecidos  e o linfoma anaplásico cutâneo primário o outro, intermediados pelos casos considerados "borderlines”. 

São excluídas desse grupo as micoses fungóides transformadas que também são CD30+, linfomas anaplásicos ALK+ e outros processos CD30+ em linfomas de grandes células B ou T.

Não há um achado característico que distinga o linfoma anaplásico da papulose linfomatóide “clássica”, sendo fundamental a correlação anatomo-clínica. Justificando a classificação de alguns casos como “bordelines” por exibirem achados clinicos, histológicos e imunofenotípicos discrepantes. 

A expressão do CD30 não é o unico fator a considerar para se diferenciar doenças inflamatórias reacionais de processos linfoproliferativos T CD30+, principalmente em relação a algumas doenças infecciosas virais (sífilis, escabiose e micoses superficiais) e não infecciosas, Pitiriase liquenoide aguda (PLEVA), dermatite atópicas e reações a drogas.

O CD30 é um receptor que pertence à super família do fator de necrose tumoral, que foi descrito inicialmente na célula de Reed Stenberg do linfoma de Hodgkin e logo depois em outros linfomas não Hodgkin, como o linfoma anaplásico. Os processos cutâneos linfoproliferativos T CD30+ têm como característica fundamental a regressão parcial ou total das lesões. Sugere-se que o motivo seja a relação do CD30 e CD30-ligante com o controle da apoptose celular. 

A papulose linfomatóide ocorre mais em homens (2:1) na 5 década de vida, embora possa comprometer crianças e idosos. 

Clinicamente, caracteriza-se por uma erupção cutânea generalizada com numero variável (pode chegar a centenas) de pápulas ou pequenos nódulos eritematosos ou castanhos que geralmente tem crescimento rápido evoluem com hemorragia e necrose central. 

As lesões tem geralmente menos do que 1cm e curam espontaneamente após 3-4 semanas ou até poucos meses, deixando atrofia cicatricial. 

O aspecto clínico é polimórfico, pois há lesões em diferentes estágios evolutivos. 

As mucosas não costumam ser comprometidas. 

Alguns pacientes podem apresentar tumores maiores ulcerados, mas involuem assim como as outras apresentações e não representam uma sinalização de transformação da doença para um linfoma anaplásico.

Localizam-se no tronco e membros predominantemente, algumas variantes comprometem  regiões localizadas.

Entre outros diagnósticos diferenciais clínicos está a PLEVA.

Sabe-se que 10-20% desses pacientes tem associação de outro tipo de linfoma, mais frequente micose fungóide, linfoma de Hodgkin ou linfoma anaplásico entre outros. risco aumentado do desenvolvimento de neoplasias linfóides e não linfóides.

Os subtipos histológicos descritos, embora um único paciente possa apresentar mais de um subtipo de lesão durante o curso da doença.

Tipo A (tipo histiocítico): 75-80% dos casos infiltrado misto dérmico com neutrófilos, eosinófilos, plasmócitos e histiócitos, disposto "em cunha". As células CD30+ estão isoladas ou em pequenos agrupamentos, são grandes, pleomórficas, núcleo vesicular com nucléolo evidente e citoplasma amplo. Além de numerosas figuras de mitoses. Essas células podem ser multinucleadas, podendo parecer as células de Reed Stenberg. Epidermotropismo raro.

Tipo B (micose fungóide-like): 5-10% dos casos nos quais há predomínio de linfócitos pequenos e médios com núcleos irregulares e nucléolo aumentado. As células podem se distribuir em cunha ou ainda "em faixa” na derme superficial, há importante epidermotropismo, podendo simular o aspecto da  lesão em placa da micose fungóide. Embora que nesses casos não se veja microabscessos de Pautrier, halos e paliçada de linfócitos na junção dermo-epidérmica. 

Tipo C (linfoma anaplásico-like): 7-10% dos casos cujo infiltrado faz arranjo nodular, com agrupamentos de células parecidas com as visualizadas no subtipo A, permeados por células inflamatórias. O aspecto histológico pode ser idêntico ao visto nos linfomas anaplásicos e só o quadro clínico vai definir o diagnóstico.

Tipo D: descrito mais recentemente em que o processo mimetiza o linfoma cutâneo T   citotóxico epidermotropico (CD8+). 

Tipo E: forma angioinvasiva da papulose linfomatoide, que pode simular o linfoma T / linfoma extranodal NK. Histologicamente é constituída por linfócitos atípicos médios CD30+ e  geralmente CD8+, regride poucas semanas após o aparecimento da úlcera.

As células neoclássicas costumam marcar CD30+, alguns casos do subtipo B podem não marcar. Outros marcadores positivos são: CD2, CD3, CD5, CD45 e CD4. O CD8 é frequentemente negativo, assim como a marcação para CD56. 

Esses processos não expressam ALK.

A papulose linfomatóide tem etiologia indeterminada. Não está caracterizada alguma alteração genética específica ou associação com doenças inflamatórias ou virais. A maior parte tem rearranjo clonal do  receptor de células T (TCR). Estudos de células isoladas após a microdissecção mostraram que as células atípicas CD30+ tem origem cloral comum.

Por se tratar de uma doença auto limitada, não há tratamento específico. A terapia é direcionada para o controle dos sintomas. São usados corticóides sistêmicos, psoraleno com UVA (PUVA), interferon- alfa 2a, interferon - gama e retinóides. Alguns pacientes se beneficiam com metotrexate. 

Não há tratamento que previna o aparecimento do segundo linfoma.

O prognóstico desses pacientes é excelente, entretanto alguns pacientes podem apresentar recorrência das lesões. Mas não há mortalidade pela doença, sendo a sobreviva de 100% em 5 anos. Embora devam continuar o acompanhamento médico, pois não há critérios histológicos, clínicos, imunohistoquímicos ou moleculares que determinem quais os pacientes que evoluirão com um linfoma mais agressivo.